Ultimamente, la realtà, anche quella della malattia e della sofferenza, non è nemica dell'uomo

La realtà è stata fatta per l'uomo, non contro l'uomo. "Tu - l'autore del libro della Sapienza - ami tutte le cose esistenti e nulla disprezzi di quanto hai creato … Tu risparmi tutte le cose, perché tutte sono tue, Signore, amante della vita" (Sap. 11, 24-26). La certezza di san Paolo: "tutto è di voi", "voi di Cristo" e "Cristo di Dio".

Intervista a don Colombo, genetista clinico delle malattie rare in "TEMPI" 5 marzo 2020

L'impatto della epidemia di Covid-19 nel nostro paese e in altre nazioni continua a crescente (oltre alla Cina, sono 72 in tutto il mondo gli stati in cui è stata sinora rilevata l'infezione da betacoronavirus SARS-CoV-2), e ne risentono sempre più gravosamente lo stato di salute dei cittadini, la vita delle famiglie, il lavoro, lo studio, i movimenti di persone e di merci, le relazioni sociali, il culto religioso, l'economia e la politica nazionale ed internazionale.

Ma non crescono rapidamente solo il contagio e le sue conseguenze individuali e comunitarie. Anche le conoscenze scientifiche e cliniche su questo "giovane" virus e sulla nuova sindrome che esso provoca fanno passi in avanti quasi ogni giorno, grazie ad una eccezionale mobilitazione di ricercatori e medici in decine di laboratori e ospedali. E i le strategie ed i mezzi messi in campo dai sistemi sanitari dei diversi paesi e dall'Oms per cercare di arginare e sconfiggere la Covid-19 evolvono rapidamente per stare al passo con quanto stiamo imparando a conoscere sul SARS-CoV-2, su come si trasmette da soggetto a soggetto, sul quadro clinico che induce e sull'efficacia o meno delle terapie e delle cure che abbiamo a disposizione.

Abbiamo chiesto a don Roberto Colombo, docente della Facoltà di medicina e chirurgia dell'Università Cattolica e genetista clinico delle malattie rare, che già abbiamo intervistato nei giorni scorsi (qui le sue risposte alle 10 domande sul coronavirus), di aggiornarci su ulteriori elementi di conoscenza che gli studiosi sono in grado di fornire sulla Covid-19.

Anzitutto, quale è la situazione aggiornata dell'epidemiologia dell'infezione da SARS-CoV-2?

Gli ultimi dati provenienti dall'Oms (WHO Report n. 44, 4 marzo) parlano di 93.090 casi accertati nel mondo, di cui 2.223 identificati nelle ultime 24 ore. Di essi, 80.422 (120 nuovi) sono in Cina e 12.668 (2.103 nuovi) in 76 altri paesi (4 dei quali si sono aggiunti nelle ultime ore). Gli stati del continente europeo colpiti sono ormai 36, incluse l'Italia – che presenta il maggior numero di casi confermati (oltre 2.500) – e numerose nazioni con un solo caso sinora identificato. Fuori dalla Cina, il paese con il maggior numero di pazienti Covid-19 resta la Corea del Sud, con oltre 5.328 casi. Il numero dei decessi correlabili alla Covid-19 (come causa o concausa della morte) in Cina è pari a 2.984 (38 nuovi), mentre nel resto del mondo è di 214 (48 nuovi).

La velocità di espansione del contagio e il numero di decessi (in proporzione) sta crescendo ora in modo maggiore al di fuori del paese, la Cina (che ha ora raggiunto il numero di nuovi casi più basso delle ultime 6 settimane), in cui è stato denunciato il primo focolaio di Covid-19. Anche se sembra ormai certo – da evidenze genomiche virologiche e dai modelli epidemiologici – che il contagio fosse già in atto in altre regioni al momento dell'allarme lanciato dal governo di Pechino e delle prime disponibilità di dati scientifici, clinici ed epidemiologici fornite dalla Cina.

Che quadro presenta ora il nostro paese?

L'Istituto superiore di sanità (Iss), che insieme alla protezione civile fornisce al governo i dati ufficiali sulla situazione nazionale dell'emergenza Covid-19, parla (dati 4 marzo, ore 18) di 2.706 persone che sono state infettate (risultate positive al test del tampone faringeo per il SARS-CoV-2), di 107 decessi di pazienti positivi (in essi la morte può essere sopravvenuta a causa o con il concorso dell'infezione) e di 276 soggetti clinicamente guariti.

Tra i positivi al SARS-CoV-2, un migliaio si trovano in isolamento domiciliare con sorveglianza clinica, più di mille sono ricoverati nei reparti ospedalieri per infettivi e 295 sono in terapia intensiva. La distribuzione per regione dei casi accertati vede la Lombardia in testa con 1.820 positivi, seguita da Emilia-Romagna (544), Veneto (360), Piemonte (82), Marche (84) e Campania (31). Meno colpite, finora, risultano la provincia autonoma di Bolzano, la Basilicata, la Calabria e la Sardegna, con un solo caso ciascuna.

I primi due casi di Covid-19 in Italia, una coppia di turisti cinesi, restano quelli confermati il 30 gennaio dall'Istituto nazionale per le malattie infettive "Lazzaro Spallanzani" di Roma, dove sono stati ricoverati in isolamento dal 29 gennaio e dimessi clinicamente guariti il 26 febbraio. Il primo caso documentato di trasmissione secondaria rimane quello verificatosi a Codogno, in provincia di Lodi, il 18 febbraio 2020.

Per ora, nelle regioni italiane più colpite, il "tasso di riproduzione di base" dell'infezione R₀ – ossia l'indice di contagio nella popolazione – resta ancora ben al di sopra del valore 1, attestandosi a valori medi di poco superiori a due contagiati per ogni infettato. Questo significa che l'epidemia è ancora in fase di espansione e richiede misure di controllo efficaci ed efficienti per cercare di contenerla. Solo quando R₀ scenderà al di sotto di 1 potremo iniziare a tirare un respiro di sollievo, perché significherà che siamo riusciti ad arginare la diffusione della Covid-19 attraverso una profilassi appropriata con il contributo delle istituzioni e dei cittadini.

I dati più recenti confermano che la diffusione della Covid-19 è più veloce rispetto a quella dell'influenza stagionale (che ha un tasso di riproduzione in genere inferiore a 1,5), confermando la necessità di non sottovalutare l'importanza di attenersi, con senso di responsabilità e amore al bene proprio e comune, alle misure preventive individuali e sociali – realistiche e ragionevoli – che l'epidemiologia suggerisce per non contrarre l'infezione e non trasmetterla ad altri.

Come giudica la situazione che ha descritto?

Di fronte a questa circostanza, non serve essere né ottimisti di maniera, né pessimisti per partito preso, e neppure indifferenti o distratti. Quello che occorre è un sano realismo critico (dall'etimo, krínō: giudico, distinguo, separo, passo al setaccio), che usa la ragione secondo la pienezza delle sue capacità, che è quella di abbracciare la realtà tenendo conto di tutti i suoi fattori: positivi e negativi, favorevoli e sfavorevoli, modificabili e resistenti alle nostre azioni, condivisibili con altri e risolvibili solo personalmente, ma – in ogni caso – mai fatalmente nemici dell'uomo.

Perché, ultimamente, la realtà, anche quella della malattia e della sofferenza, non è nemica dell'uomo. Non può esserlo, perché la realtà è stata fatta per l'uomo, non contro l'uomo. La sua vita è più forte dei suoi nemici. Come si esprime l'autore del libro della Sapienza: «Tu ami tutte le cose esistenti e nulla disprezzi di quanto hai creato; se avessi odiato qualcosa, non l'avresti neppure creata. Come potrebbe sussistere una cosa, se tu non vuoi? O conservarsi se tu non l'avessi chiamata all'esistenza? Tu risparmi tutte le cose, perché tutte son tue, Signore, amante della vita» (Sap 11,24-26). Per il cristiano, si aggiunge anche la certezza delle parole di san Paolo: «Il mondo, la vita, la morte, il presente, il futuro: tutto è vostro! Ma voi siete di Cristo e Cristo è di Dio» (1 Cor 3,22-23). Dove tutta la forza dell'espressione è in quei tre genitivi sequenziali del testo greco: "tutto è di voi", "voi di Cristo" e "Cristo di Dio".

Anche questa circostanza – un agente infettivo che circola in mezzo a noi e attenta alla nostra salute – è "nostra", non è in potere di un altro, di un nemico. E noi possiamo vincerla, perché «tutto quello che è nato da Dio vince il mondo; e questa è la vittoria che ha vinto il mondo: la nostra fede» (1 Gv 5,4). Noi siamo "(ri)nati da Dio" in Cristo, nel battesimo: per questo possiamo farcela anche a vincere questo male fisico che si aggira tra noi. Con la forza della ragione, che ha nella fede la sua categoria ultima, più ampia e decisiva, che tutto abbraccia con l'intelligenza della realtà.

Torniamo per un momento ad occuparci della ragione scientifica, quella che sostiene la ricerca sulle caratteristiche biologiche di queste minuscole particelle chiamate virioni. In questi giorni si parla molto di ricerche sulle differenze genomiche tra i diversi ceppi autoctoni isolati in pazienti di diversi focolai epidemici in Italia e all'estero. Perché sono interessanti questi studi e cosa ci insegnano sulla Covid-19?

I virus possiedo un genoma estremamente più ridotto rispetto a quello non solo delle nostre cellule, ma anche dei batteri, che può essere composto da uno dei due tipi di acidi nucleici, il Dna o l'Rna. I betacoronavirus contengono una molecola di Rna a singolo filamento positivo che, nel caso del SARS-CoV-2, ha la lunghezza di 29903 coppie di basi (0,0005% di quelle che costituiscono il genoma umano diploide). Il numero di geni del genoma virale – solo poche decine – è, di conseguenza, anch'esso molto inferiore a quello dei mammiferi e dell'uomo, perché, nel loro ciclo di riproduzione, sfruttano i geni delle cellule ospitanti per la "macchina molecolare" di espressione proteica.

A differenza, però, dei nostri genomi, quelli dei virus "mutano" molto più rapidamente nel tempo: nel corso della loro riproduzione si generano – apparentemente in modo causale, ma forse non proprio così – delle varianti nella sequenza delle basi del loro acido nucleico, alcune delle quali non influenzano la struttura e le proprietà (polimorfismi "silenziosi"), mentre altre ne modificano le caratteristiche, per esempio, rendendoli più aggressivi o in grado di infettare specie diverse da quelle che sono il loro "serbatoio naturale". Questo spiega come mai un betacoronavirus che alberga solitamente nel pipistrello possa infettare un mammifero e anche l'uomo: non è esattamente lo stesso virus (identico genoma virale) ma un suo "fratello" non identico in tutto, in grado di eludere meglio le nostre difese biologiche.

Un primo scopo dello studio dei genomi dei diversi ceppi virali di SARS-CoV-2 in circolazione in questi mesi, isolati dai pazienti Covid-19, è quello di ricostruire la filogenesi molecolare del virus e comprendere da quale specie animale abbia avuto origine e come sia arrivato a colpire anche l'uomo. Un secondo scopo – di interesse maggiormente clinico ed epidemiologico – è legato al fatto che, anche dopo la sua comparsa nella specie umana, il SARS-CoV-2 (come altri virus) continua a mutare il suo genoma, che non resta stabile.

Identificando queste ulteriori mutazioni tuttora in corso nelle diverse generazioni di SARS-CoV-2 (passando da un soggetto infettato ad un altro da lui contagiato), è possibile comprendere meglio quando (quanti mesi fa) il coronavirus ha iniziato a circolare in Cina e fuori di essa e a tracciare le relazioni tra i diversi focolai primari e secondari in ciascun continente e paese e le interdipendenze epidemiologiche tra di essi. Questo metodo molecolare è complementare alla ricerca del cosiddetto "paziente 0" e della catena dei suoi contatti che ha portato allo sviluppo dei diversi focolai e può fornire risultati che questo secondo approccio non è in grado di guadagnare.

Infine, anche la caratteristiche di gravità del quadro clinico prodotto dall'infezione di un singolo o più ceppi di SARS-CoV-2 e di contagiosità potranno eventualmente essere correlate alle proprietà dei mutanti del virus, consentendo di meglio comprendere il rapporto tra genotipo virale e fenotipo clinico.

A proposito di gravità delle conseguenze dell'infezione da SARS-CoV-2, cosa sappiamo sinora sulla sua pericolosità per i cittadini? Esistono fasce di popolazione più esposte all'infezione Covid-19?

Contrariamente a quanto affermato da alcuni medici (vuoi per non ancora sufficiente conoscenza dei dati clinici di questa nuova infezione, vuoi con l'intento comprensibile di non allarmare oltre misura la popolazione), la Covid-19 non si presenta – sotto il profilo delle possibili complicanze che ne aggravano il quadro clinico di base, le più gravi e frequenti delle quali interessano il sistema respiratorio – come sostanzialmente comparabile con le ordinarie infezioni influenzali o simil-influenzali stagionali, alcune delle quali tuttora in fase epidemica nel nostro e in altri paesi.

Più precisamente, solo in un numero (per fortuna, la maggior parte) dei pazienti affetti da Covid-19 la sintomatologia tra questa e le infezioni influenzali risulta sovrapponibile. E questo, per inciso, spiega come nei primi tempi di insorgenza della Covid-19 in Italia e negli altri paesi (probabilmente anche la stessa Cina) essa sia stata clinicamente confusa con queste patologie virali stagionali a cicli annuali, contribuendo a ritardare l'identificazione dei primi casi di infezione da un nuovo virus, il SARS-CoV-2, e a mettere in atto uno screening con il test del tampone faringeo.

La variabilità nella manifestazione del quadro clinico da infezione di SARS-CoV-2 è ormai ben conosciuta e sono stati prontamente resi pubblici i risultati dei primi studi disponibili. Tra di essi è fondamentale quello sulla popolazione cinese con Covid-19. Il Centro per il controllo delle malattie (Cdc) della Cina, la nazione con la casistica più ampia (72.314 pazienti, di cui 44.672 sicuramente affetti da Covid-19, positivi al tampone faringeo), ha rilevato che la maggior parte di essi (54%) ha più di 50 anni e solo il 10% meno di 30. I bambini al di sotto dei 10 anni rappresentano solo l'1% dei casi confermati.

Anche la gravità delle conseguenze dell'infezione non è identica per tutte le tipologie di cittadini?

I dati del Cdc cinese sono simili ai primi già raccolti in Italia in queste settimane: oltre l'80% degli infetti presenta sintomi definiti come "lievi" (senza interessamento polmonare grave). L'1% dei positivi al SARS-CoV-2 è apparentemente asintomatico. Solo il 14% dei pazienti Covid-19 si presenta come "grave" (con dispnea e infiltrazione polmonare), mentre il 5% è riportato come "critico" (distress respiratorio acuto, sepsi, shock settico e/o disfunzione multiorgano). Per questi ultimi è d'obbligo il ricovero in terapia intensiva.

Le conseguenze più gravi e l'eventuale decesso non solo riguardano prevalentemente gli anziani con salute già precaria (il 23% dei positivi al SARS-CoV-2 che sono morti appartiene agli ultrasettantenni; occorre però precisare che non sappiamo in quanti di questi casi l'infezione è stata la causa primaria o solo una concausa del decesso), ma anche chi ha in corso una malattia importante (o presenta sequela di una pregressa patologia grave) che compromette parzialmente la funzionalità respiratoria (come le malattie polmonari e cardiovascolari) o riduce le difese immunitarie (i pazienti con immunodeficienze primitive, quelli oncologici in trattamento chemioterapico o i trapiantati in terapia immunosoppressiva).

Le lezione che possiamo trarre per il bene della popolazione è che tutti questi soggetti vanno protetti in modo particolarmente efficace ed efficiente da ambienti e contatti con persone e materiale biologico infetto che possono veicolare il coronavirus. Questa è la ragione per la quale il gruppo di esperti nominati dal governo italiano per suggerire azioni e raccomandazioni di contenimento dell'epidemia da Covid-19 ha indicato negli anziani con oltre 75 anni di età, in quelli ultrasessantacinquenni con sintomi di tipo influenzale o simil-influenzale e nei pazienti di ogni età particolarmente debilitati le fasce di fragilità sanitaria da tutelare maggiormente con provvedimenti ed indicazioni appropriate e di durata sufficiente a dispiegarne l'effetto positivo.

Le risulta che i bambini, spesso colpiti da altre malattie virali, sembrano meno sensibili alla Covid-19? Se così è, quale spiegazione è disponibile?

Partiamo ancora una volta dalle statistiche cinesi, che confortano quelle solo preliminari di altri paesi, compresa l'Italia. Poco meno dell'1% dei casi accertati di Covid-19 (test del tampone faringeo positivo al SARS-CoV-2) è costituito da bambini di età inferiore ai 10 anni. Dati simili erano emersi anche per le epidemie di SARS nel 2002-2003 e di MERS nel 2012, causate anch'esse da due betacoronavirus. Nessuna spiegazione ha sinora trovato il consenso maggiore dei pediatri e dei virologi.

Le ipotesi più accreditate sono al momento due. I bambini avrebbero un sistema di difesa immunitaria mediamente più sollecitato degli adulti e degli anziani, in quanto già allertato recentemente dalle ordinarie infezioni pediatriche di cui soffrono, e sarebbero così in grado di rispondere meglio all'attacco di Sars-CoV-2. Ma non si può ragionevolmente escludere, accanto o in conseguenza di questa risposta immunitaria più forte, che molti casi di infezione pediatrica da SARS-CoV-2 sinora sfuggano alla diagnosi perché i piccoli pazienti risultano asintomatici o paucisintomatici.

Circola anche la voce che le donne siano colpite Covid-19 in misura minore degli uomini. È vero?

Leggendo i dati raccolti negli studi cinesi – gli stessi cui ci siamo riferiti sopra – appare che il rapporto maschi/femmine è di 51/49% dei casi totali di Covid-19 confermati dal test del tampone faringeo, mentre quello delle morti legate alla Covid-19 è di 64/36% sul totale dei decessi, con una netta prevalenza di uomini. Vi sono anche, sebbene poche, evidenze di una minore gravità dei sintomi della Covid-19 nella donna.

Tre sono le ipotesi sulle quali discutono i ricercatori e i medici. La prima è legata alla Cina, dove gli uomini sono spesso forti tabagisti, mentre le donne fumatrici sono poco numerose. Queste ultime risulterebbero così meno esposte ad affezioni polmonari croniche che rendono i soggetti maggiormente suscettibili a complicanze respiratorie della Covid-19. L'ipotesi ormonale riferirebbe ai più elevati livelli di estrogeni – presenti nella donna in età fertile – la presenza di un fattore protettivo, come mostrano alcuni esperimenti condotti sui topi. Da ultimo ma non meno rilevante, il gene per il recettore ACE-2, usato dai coronavirus per entrare nelle cellule, è localizzato sul cromosoma X. La donna ne possiede ordinariamente due copie (salvo i rari casi di sindrome di Ullrich-Turner e di sindrome del Triplo X) e così una di queste due copie potrebbe compensare per un polimorfismo ipofunzionale presente nell'altra (e facilitante l'attacco delle cellule da parte del virus), cosa che non può avvenire nell'uomo, nel quale è solitamente presente (con rare eccezioni di aneuploidie eterosomiche) un solo cromosoma X.

Abbiamo sentito che, per sostenere la respirazione nei pazienti Covid-19 in condizioni cliniche più gravi, nei presidi ospedalieri attivati per il loro ricovero sono in arrivo centinaia di "caschi". Di che cosa si tratta e come funzionano?

Questi dispositivi medici (diffusi nella pratica clinica del nostro paese ormai da oltre 20 anni, spesso nella terapia subintensiva cardiologica e polmonare ma anche in neonatologia e geriatria) rappresentano una forma di ventilazione a pressione positiva di tipo non invasivo, ossia che non prevede l'intubazione tracheale del paziente. Il nome popolare di "casco" deriva dalla loro forma, che assomiglia vagamente a quella di un elmo da palombaro più che un casco da motociclista, e sono costituiti da materiale plastico trasparente e soffice che permette al paziente di vedere l'ambiente circostante, fissato su un anello di plastica rigido cui è ancorato un collare di silicone che garantisce la tenuta della pressione interna al dispositivo.

Tecnicamente vengono indicati con l'acronimo Cpap (Pressione positiva continua nelle vie aeree) e il loro prototipi risalgono al 1980, costruiti dal medico professor Colin Sullivan dell'Università di Sydney e inizialmente impiegati per trattare le apnee del sonno. La Cpap serve per mantenere una pressione positiva costante all'interno delle vie respiratorie, sia in fase inspiratoria che in fase espiratoria. La frequenza respiratoria è determinata dal paziente.

Può dimostrarsi utile nei soggetti con edema polmonare interstiziale conseguente all'infezione da SARS-CoV-2, consentendo di alleggerire il carico di ricoveri in terapia intensiva per la ventilazione meccanica, in quanto rappresenta una forma di assistenza respiratoria di grado intensivologico intermedio tra l'ossigenoterapia e l'intubazione tracheale.

Essendo portatile, di costo contenuto e adatta anche a reparti non attrezzati con posti letto di terapia intensiva, potrebbe servire allo scopo di mantenere "beanti" (cioè aperti) e intatti gli alveoli polmonari dei pazienti Covid-19 con insufficienza respiratoria acuta, migliorando l'ossigenazione. Sarà da verificare sul campo se questa possibile alternativa alla ventilazione meccanica consentirà di non ricorrere ad essa almeno nella maggior parte dei casi gravi di Covid-19, oppure se un numero ancora elevato di essi con distress respiratorio si mostrerà refrattario al trattamento con Cpap. È ancora presto per poterlo dire, non avendo ancora una casistica sufficientemente ampia e studiata.

Tutte queste conoscenze scientifiche e cliniche porteranno in breve tempo a disporre di cure o profilassi per la Covid-19, così come è in corso per altre patologie infettive ad andamento epidemico?

Non sono in grado di esprimermi con ragionevole certezza sui tempi che serviranno per sviluppare e validare un vaccino contro SARS-CoV-2 e/o dei farmaci antivirali di provata efficacia contro questo nuovo betacoronavirus. Tutto dipenderà da quanti ricercatori e clinici saranno impegnati contemporaneamente in diversi centri nel mondo (anche l'Italia sta facendo egregiamente la propria parte) e da quante risorse saranno messe a loro disposizione dai settori pubblici e privati interessati.

Non solo: come sempre nella storia della scienza e della medicina, la genialità, la fecondità delle collaborazioni senza aspre rivalità e l'occasione propizia giocano spesso il ruolo di potenti catalizzatori del processo di scoperta e innovazione, portando frutti insperati in tempi imprevisti.

Come amava ripetere il medico e santo Giuseppe Moscati, illustre clinico napoletano, non è la scienza che salverà il mondo, ma la carità. Anche l'epidemia di Covid-19 potrà essere vinta solo se le donne e gli uomini, i cittadini, i medici e i ricercatori sapranno stringere tra loro un'alleanza per la vita fondata sull'amore alla vita di tutti e di ciascuno. Non si tratta di vincitori e di vinti, come in una competizione, ma di alleati che riconoscono che ciò che li unisce – al di là delle competenze, dei ruoli e delle opinioni – è l'appartenenza ad un Altro che ha fatto tutti noi e di cui ciascuno di noi porta l'immagine e la somiglianza.